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Il laboratorio di emodinamica pediatrica:
dalla diagnosi alla terapia delle cardiopatie congenite
Prof.Bruno Marino
Cattedra di Cardiologia Pediatrica, Università di Roma «La Sapienza »
Il primo tentativo di terapia con catetere dei difetti cardiaci congeniti risale al 1953 quando Rubio-Alvarez riporta l’incisione della valvola polmonare con strumenti artigianali. Ma il vero inizio dell’interventistica pediatrica risale al 1966, quando Rashkind e Miller introducono la settostomia atriale con palloncino, cambiando la storia naturale della trasposizione delle grandi arterie ed aprendo le possibilità al trattamento non-chirurgico delle cardiopatie congenite .
Dalla seconda metà degli anni ’70, le varie tecniche interventistiche si espandono al trattamento di varie cardiopatie, dalla chiusura del difetto interatriale , alla chiusura del dotto arterioso , alla dilatazione della valvola polmonare, della valvola aortica e della coartazione aortica. Alcune di quelle tecniche sono attualmente superate, ma gli obiettivi terapeutici, attualmente ottenuti con modifiche metodologiche, sono gli stessi: correggere o palliare alcune cardiopatie congenite semplici durante il cateterismo cardiaco, evitando quindi l’intervento chirurgico a torace e a cuore aperto.
Negli stessi anni, gli sviluppi della diagnostica ecocardio-grafica cambiano radicalmente l’approccio al bambino cardiopatico.
La precisione diagnostica dell’ eco-cardiografia e l’ottima correlazione tra le immagini eco-cardiografiche e quelle anatomiche ed angiocardiografiche, convincono cardiologi e cardiochirurghi che, per l’indicazione all’intervento palliativo o correttivo, è sufficiente un accurato esame eco-cardiografico; il cateterismo cardiaco con l’angio-cardiografia possono essere evitati. Durante gli anni ’80 e ’90, si espande l’uso dell’ecocardiografia quale metodica di scelta per la diagnosi e l’indicazione chirurgica delle cardiopatie congenite. La selezione dei pazienti diventa più ampia includendo cardiopatie molto frequenti, quali il canale atrioventricolare , la tetralogia di Fallot , la coartazione aortica ed il difetto interventricolare . Il laboratorio di emodinamica perde quindi la sua centralità diagnostica, ma contemporaneamente acquista un forte ruolo terapeutico con lo sviluppo di nuove e più efficaci metodiche interventistiche .Per quanto riguarda il difetto interatriale, varie strumentazioni sono state applicate negli ultimi 25 anni.
Il dispositivo ideato da Kurt Amplatz sembra essere il device ideale per la sua facilità e sicurezza nell’impianto e per la sua efficacia. Non ancora unanime è invece il protocollo diagnostico da seguire per selezionare i pazienti da sottoporre a questa metodica, ovvero il relativo ruolo dell’ecocardiogra-fiatranstoracica o transesofagea. Altro punto controverso è quello del follow-up a distanza di questa metodica, inclusa un’eventuale tossicità del materiale usato. Un recentissimo studio del gruppo del Bambino Gesù di Roma mette a confronto i risultati immediati dell’«Amplatzer Septal Occluder» con quelli della chirurgia tradizionale e mini-invasiva.
Per quanto riguarda le complicanze, l’Amplatzer e la mini-invasiva si equivalgono, mentre se ne registrano di meno con la chirurgia sternotomica. I tempi di degenza e i costi sono invece maggiori con la chirurgia tradizionale e inferiori parimenti con la metodica interventistica e con la chirurgia mini-invasiva. Non sono ancora disponibili dati significativi sul confronto del follow-up a distanza di queste differenti metodiche. Resta ancora in discussione il ruolo di questa metodica interventistica nel trattamento dei pazienti con forame ovale pervio.
È comunque opinione generale nell’ambito della cardiologia pediatrica, che le metodiche interventistiche sono diventate, e ancora di più diventeranno per un numero sempre maggiore di cardiopatie congenite, le tecniche curative di scelta. Molto interessante a riguardo, è la recentissima esperienza di un impianto percutaneo di una valvola di giugulare bovina all’interno di uno stent endovasale. Nei laboratori di emodinamica pediatrica non c’è rimpianto per il perduto ruolo diagnostico che ora spetta all’ecocardiografia. La sala di cateterismo è ora prevalentemente uno spazio terapeutico ed il servizio reso ai pazienti e il ruolo complessivo del cardiologo pediatra sono senza dubbio cresciuti.
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Le Cardiopatie Congenite nel bambino